闭经的临床诊断步骤

所有闭经患者在就诊时，必须排除妊娠。应当详细了解患者的月经史、发育情况、分娩史、药物特别是性激素药物的应用情况、精神因素和环境。体检时应当关注发育与营养、精神类型、第二特征、乳房、身高、体重、肌体比例与畸形、生殖器的发育状态、附件情况等。如果宫腔手术后闭经并伴有周期性下腹痛，或原发性闭经妇科检查时发现无阴道、子宫等，则闭经为生殖器质性病变所产生。如月经进行性减少至闭经，应怀疑子宫内膜为结核破坏者，可以进行子宫内膜活检或宫腔镜检查。但是，有时子宫内膜被结核严重破坏，无法进行活检或宫腔镜检查，也可以作出诊断。

        一般临床检查后，即可进行闭经的专项检查（图2—5）。  第一步   孕激素试验： 用于判断体内雌激素的水平和下生殖道是否通畅。孕激素的作用必须以雌激素的作用为基础。如果子宫内膜存在，并有一定雌激素的作用，应用孕激素停药后，就会发生子宫内膜的脱离与出血。这称为孕激素试验阳性。孕激素试验阳性提示体内尚有一定水平的雌激素，而且闭经不是由于生殖道的器质性疾病产生的。孕激素试验阴性，有两种可能，一是不具有子宫内膜，或子宫内膜破坏，或下生殖道堵塞；二是体内雌激素水平低下，子宫内膜不能对孕激素发生反应。

   孕激素试验一般使用无内在雄激素活性的孕激素，避免应用19-去甲基睾丸酮的衍生物。常见黄体酮10—20mg/d，共5天，或甲孕酮8mg/d，共5天。

   在停药后2—7天观察结果。超出血迹以外的任何量的阴道出血，都可以判断为孕激素试验阳性。

  在孕激素试验阳性的情况下，PRL具有重要的意义。如果PRL正常，可以排除垂体肿瘤；如果PRL增高明显，应当行CT或MRI检查。孕激素试验阴性者，需进行雌激素试验。

  第二步 雌激素试验： 孕激素试验阴性时，为了判断是由于体内雌激素不足，还是下生殖道的异常，需进行雌激素试验。雌激素试验时，人为给予雌激素药物后，再给予孕激素药物。如果停药后2—7天内阴道出血，为阳性，说明下生殖道状态良好，闭经由内分泌因素产生：如果无出血，为不具有子宫内膜，或子宫内膜破坏，或下生殖道阻塞。

用药方法：已烯雌酚1mg/d共21天，或补佳乐1mg/d共21天。在用药的最后3天加用黄体酮10—20mg/d 或甲孕酮8mg/d。停药的2—7天内观察阴道出血的情况。

 应当注意的是，有时候雌激素水平过于低下，子宫内膜对雌激素的敏感性低下，当一次雌激素试验阴性时，需再做一次雌激素试验。这时内膜敏感性增加可能会出现阳性。

 第三步 生殖激素测定： 为了测定结果的准确，激素测定前必须停止使用激素2周以上。生殖激素测定虽然为了第三步检查，但血标本应当在患者进行任何激素治疗前或激素试验前采取。测定的激素包括FSH、LH、PRL、孕酮、雌二醇和睾酮。如果PRL升高，可参照排卵产生的闭经，根据GnH的状态，可以分为高促性腺激素性闭经、低促性腺激素性闭经和正常促性腺激素性闭经3种状态。每一种状态提示不同的问题，生殖内分泌激素的测定，对于内分泌性闭经的诊断有重要的意义，它们的情况将在下面分别讲述。

 激素动态兴奋试验主要用于判断垂体激素异常产生是下丘脑性或垂体性，肿瘤性或非肿瘤性。近年来由于CT、MRI的技术发展，GnH的应用，其临床意义大为下降。TRH垂体兴奋试验在“催乳技术分泌异常”中已有介绍，这里介绍GnRH 兴奋试验：合成的GnRH

100μg,分4次弹丸注射。在注射前于注射后各于30、60分钟采血两次，测定FSH和LH。正常情况下，垂体在GnRH后分泌FSH和LH增高2—3倍。低GnRH者，如果FSH和LH反应低下，说明垂体功能障碍，如果反应正常，则为下丘脑因素。如果还有其他的疑问，请点击免费专家咨询热线，专家会给您耐心
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